附件2
寧德市第四期非公企業(yè)職
工(含農(nóng)民工)住院醫(yī)療互助活動實施辦法
根據(jù)《寧德市總工會關(guān)于開展第四期職工醫(yī)療互助活動的意見》精神，結(jié)合非公企業(yè)職工隊伍的實際情況，特制定本實施辦法。
一、互助活動參加對象和活動周期
第一條 凡在寧德市行政區(qū)域內(nèi)除參加機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和國有企業(yè)在職職工醫(yī)療互助活動以外，與用人單位簽訂一年以上勞動合同的在職在崗職工(含農(nóng)民工，以下簡稱為職工)，男職工60周歲、女職工50周歲以內(nèi),按規(guī)定交納互助金的，均由單位統(tǒng)一組織以團(tuán)體會員身份參加本醫(yī)療互助活動(以下簡稱為“活動”)?；顒幼裱?ldquo;大數(shù)”原則，單位職工50人及以上的參與率要達(dá)到80%以上，50人以下的參與率要達(dá)到90%以上。
嚴(yán)禁非職工身份人員參加職工醫(yī)療互助活動。非本企業(yè)在職在崗職工和超齡、返聘人員等以下6類對象不得參加本互助活動：1、未與用人單位簽訂勞動合同或合同期少于一年，并不能提供最近3個月以上工資在冊名單者;2、非獨(dú)立成立工會組織的村、居(社區(qū))委會工作人員和各類農(nóng)業(yè)合作社(聯(lián)合體)社員(會員);3、非以工資為主要收入來源者;4、各類企業(yè)男職工年滿60周歲、女職工年滿50周歲者;5、退休返聘人員;6、單位參與率低于要求標(biāo)準(zhǔn)的。
第二條 本互助活動周期為一年，從2014年4月15日零時起至2015年4月14日24時止。在一個活動周期內(nèi)參加活動的職工退休、調(diào)動等，繼續(xù)履行活動規(guī)定的義務(wù)，享有活動規(guī)定的權(quán)利，至該期活動結(jié)束為止。
二、互助活動機(jī)構(gòu)
第三條 市、縣(市、區(qū))總工會困難職工幫扶中心(職工服務(wù)中心)負(fù)責(zé)承辦活動的具體事務(wù)。
三、互助活動手續(xù)
第四條 企業(yè)組織職工參加醫(yī)療互助活動時，必須向所在地幫扶中心提供以下資料：
1、填寫《寧德市非公企業(yè)職工(農(nóng)民工)參加醫(yī)療互助活動團(tuán)體申請表》(在http://www.ndgh.cn/寧德市總工會網(wǎng)站下載)及參加活動的職工花名冊一式兩份，并加蓋單位公章，工會主席簽字;
2、用電腦U盤拷貝申請表，市直屬企業(yè)工會報送寧德市困難職工幫扶中心，縣(市、區(qū))企業(yè)報送當(dāng)?shù)乩щy職工幫扶中心。
3、企業(yè)工商登記或企業(yè)工會法人資格證復(fù)印件一份;
4、提供有效期在一年以上的勞動合同和2014年1-3月份職工工資花名冊、職工身份證復(fù)印件。
四、互助金繳納標(biāo)準(zhǔn)和籌措
第五條 參加醫(yī)療互助活動的職工，在一個醫(yī)療互助活動周期內(nèi)每人繳納互助金48元，主要從以下幾個方面籌集：職工個人繳納、企業(yè)留成的工會經(jīng)費(fèi)中替職工繳納或補(bǔ)助、其他方式。
由用人企業(yè)從留成的工會經(jīng)費(fèi)中替職工繳費(fèi)或補(bǔ)助的，以“福建省職工醫(yī)療互助籌資收款憑據(jù)”作為報賬憑據(jù)。
互助金由用人企業(yè)全額為職工繳納的，如出現(xiàn)參加活動的職工在繳費(fèi)后30天內(nèi)離開用人單位，該職工又未發(fā)生費(fèi)用的，允許用人單位以新招聘職工一對一替補(bǔ)。
第六條 互助金每人一份，每期繳費(fèi)一次，由各參加企業(yè)工會在接受職工參加活動時一次性收取?；ブ鹣驇头鲋行睦U納后不辦理退款，期滿不返還。期限滿后繼續(xù)參加的，必須在期滿日的30天內(nèi)繳費(fèi)，逾期不再辦理。
第七條 各參與企業(yè)代辦員收取的互助金，必須在收齊后的當(dāng)日，直接匯入所在地幫扶中心帳戶。
第八條 互助金實行全市統(tǒng)籌、獨(dú)立核算、專款專用，接受寧德市職工醫(yī)療互助經(jīng)費(fèi)監(jiān)督審查委員會和職工監(jiān)督。
活動的工作經(jīng)費(fèi)及人員工資分別由所在市、縣(市、區(qū))總工會負(fù)責(zé)籌措，不占用互助金。
五、醫(yī)療互助金補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及申請手續(xù)
第九條 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由基本補(bǔ)助、住院津貼、大病特別補(bǔ)助三部分組成。
基本補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 1、已參加寧德市基本醫(yī)療保險的職工，在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用(不含特殊病種門診費(fèi)用)，扣除自費(fèi)部分和基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險等支付后的自付部分，扣除300元起付線后，按60%給予補(bǔ)助。
一個互助期內(nèi)補(bǔ)助金累計最高限額為4萬元(包括基本補(bǔ)助、住院津貼、大病特別補(bǔ)助)。
2、已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民工或已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的職工，在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用(不含特殊病種門診費(fèi)用)，在“新農(nóng)合”醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定支付后的自付部分，扣除全自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用和300元起付線后，按50%給予補(bǔ)助。
一個互助期內(nèi)補(bǔ)助金累計最高限額為2.5萬元(包括基本補(bǔ)助、住院津貼、大病特別補(bǔ)助)。
3、未參加基本醫(yī)療保險、“新農(nóng)合”醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的職工，仍按基本醫(yī)療保險指定醫(yī)院住院，轉(zhuǎn)外就醫(yī)按醫(yī)療費(fèi)總額80%乘以0.4的基數(shù)后，扣除300元起付線，按45%給予補(bǔ)助;寧德市內(nèi)就醫(yī)按醫(yī)療費(fèi)總額85%乘以0.4的基數(shù)后，扣除300元起付線，按45%給予補(bǔ)助。
一個互助期內(nèi)補(bǔ)助金累計最高限額為2萬元(包括基本補(bǔ)助、住院津貼、重特大病特補(bǔ))。
住院津貼 每人每天住院補(bǔ)助30元，一個互助期內(nèi)最高累計補(bǔ)助天數(shù)為20天，最高補(bǔ)助金額為600元。
大病特別補(bǔ)助 在一個互助期內(nèi)，一次性住院的所有醫(yī)療費(fèi)用扣除基本醫(yī)療保險、“新農(nóng)合”醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險、職工醫(yī)療互助活動基本補(bǔ)助(含住院津貼)等報銷費(fèi)用后，再按四個等級給予補(bǔ)助：
個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)3萬元(含)以上5萬元(含)以下的，一次性補(bǔ)助0.5萬元;5萬元以上10萬元(含)以下以下的，一次性補(bǔ)助1萬元;10萬元以上15萬元(含)以下的，一次性補(bǔ)助2萬元;15萬元以上的，一次性補(bǔ)助3萬元。
第十條 職工在互助期滿時若該次治療還未結(jié)束(即醫(yī)院還未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用),則在治療結(jié)束時醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后,幫扶中心按互助期內(nèi)該次治療期間的天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例乘以個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用,按第九條規(guī)定給付相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療互助金。職工若在互助期滿時該次治療尚未結(jié)束,但在互助期滿30天內(nèi)繼續(xù)辦理參加互助活動手續(xù)的，則分別按各自的互助期計付醫(yī)療互助金，但住院津貼封頂為600元。
第十一條 職工因轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，憑醫(yī)保住院結(jié)算單和統(tǒng)籌地醫(yī)保經(jīng)辦證明，到所在單位按規(guī)定申請補(bǔ)助。違反規(guī)定或沒有辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的醫(yī)療費(fèi)不予補(bǔ)助。
第十二條 職工在一個互助期限內(nèi)發(fā)生多次住院時，只扣減前兩次起付線。一個互助期內(nèi)，當(dāng)補(bǔ)助金額累計達(dá)到最高給付限額時，本期互助責(zé)任終止。
第十三條 補(bǔ)助金申領(lǐng)時限?；顒友a(bǔ)助受理截止時間為2015年6月14日。但因工傷認(rèn)定和商業(yè)保險等原因不能在該截止期限內(nèi)辦理補(bǔ)助的，受助人應(yīng)向所在地幫扶中心提出延期辦理申請，并提交相交資料，經(jīng)受理單位登記并向市中心報備后可予延期辦理，未履行相關(guān)程序的一律不予受理。延期最長期限為活動期到期日的6個月內(nèi)(2015年10月14日前)。
第十四條 建立幫扶慰問制度?；ブ趦?nèi)未進(jìn)入醫(yī)療互助補(bǔ)助死亡的，一次性給付慰問金1000元;對互助期內(nèi)進(jìn)入醫(yī)療互助補(bǔ)助不足1000元死亡的，補(bǔ)足到1000元。互助期發(fā)生工傷的，醫(yī)療費(fèi)用按原渠道報銷，本互助只支付慰問金：經(jīng)勞動保障部門鑒定為1～4級傷殘者，一次性給付慰問金1000元;5～6級傷殘者，一次性給付慰問金800元;7～10級傷殘者，一次性給付慰問金600元。
在一個互助期內(nèi)，職工工傷一次或累計給付慰問金達(dá)到1000元時，本期慰問金責(zé)任終止。
第十五條 辦理補(bǔ)助申請手續(xù)，應(yīng)提供以下資料：
1、《寧德市非公企業(yè)在職職工住院醫(yī)療互助活動補(bǔ)助申請審批表》一式二份。
2、已參加基本醫(yī)療保險的職工應(yīng)提供：住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、醫(yī)保結(jié)算單、疾病證明書、住院費(fèi)用電腦總清單、出院小結(jié)等各一份，以上憑據(jù)無法提供原件的,可憑醫(yī)保中心加蓋公章后的復(fù)印件;進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險的還要提供商業(yè)保險理賠單及理賠明細(xì)表、不屬“除外情況”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過證明。已參加“新農(nóng)合”保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的職工應(yīng)提供：住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、疾病證明書、住院費(fèi)用電腦總清單及報銷結(jié)算的憑證、出院小結(jié)等各一份，以上憑據(jù)無法提供原件的,可憑醫(yī)保中心加蓋公章后的復(fù)印件;“新農(nóng)合”保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補(bǔ)償表(加蓋印章);不屬“除外責(zé)任”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過證明。沒有參加任何保險的職工應(yīng)提供：住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、疾病證明書、住院費(fèi)用電腦總清單及報銷結(jié)算的憑證、出院小結(jié)，申請人戶籍所在地或用人開具單位本人確實沒有參加新農(nóng)合保險或城鎮(zhèn)居民保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的證明，不屬“除外情況”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過證明、外地住院的需提供身份確定證明，市外轉(zhuǎn)院須當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提供轉(zhuǎn)院證明。
3、申請補(bǔ)助人身份證原件和身份證復(fù)印件一份,如他人代辦,須帶代辦人身份證。
4、申請補(bǔ)助人的開戶行、戶名、帳號，手機(jī)號碼。
中心在接到補(bǔ)助報告和相關(guān)材料后，在7個工作日內(nèi)辦理終結(jié)。
六、除外情況
第十六條 以下情形不承擔(dān)互助金補(bǔ)助：
1、不屬于醫(yī)保報銷范圍的個人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用;
2、工傷、職業(yè)病、生育、交通事故等醫(yī)療費(fèi)用;
3、打架斗毆、吸毒、違法犯罪、自殺、酗酒等醫(yī)療費(fèi)用;
4、在定點(diǎn)醫(yī)院掛床，但實際未住院者;
5、利用各種欺詐、作弊行為騙取補(bǔ)助的;
第十七條 工傷、交通事故統(tǒng)一根據(jù)醫(yī)保報銷界定，醫(yī)保可以報銷，醫(yī)療互助也給予補(bǔ)助。產(chǎn)后并發(fā)癥可列入補(bǔ)助范圍。
第十八條 如有第十六條第五款所指的行為，即時取消其申請補(bǔ)助的權(quán)利，追回已發(fā)放的補(bǔ)助金，并追究有關(guān)負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的法律責(zé)任，構(gòu)成犯罪的移送公安司法機(jī)關(guān)處理。
第十九條 職工中途退出基本醫(yī)療保險和住院保險，只能享受未參加基本醫(yī)療保險(住院保險)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
七、其 它
第二十條 本《辦法》適用于第四期職工醫(yī)療互助活動，從活動啟動之日起施行。
第二十一條 本辦法解釋權(quán)屬寧德市職工醫(yī)療互助活動管理委員會。
《寧德市總工會關(guān)于開展第四期職工醫(yī)療互助活動的意見》的相關(guān)文件和表格下載.doc責(zé)任編輯：湯少貴
